Diego Castrillón Moreno – Director Ejecutivo División Clínica Colegio Colombiano de Psicólogos.
Como los demás colombianos interesados en el tema, los miembros de la División Clínica del Colegio Colombiano de Psicólogos han estudiado con detalle todos los decretos en salud expedidos el marco de la Emergencia Social. Este análisis no intenta proponer una posición oficial del Colegio Colombiano de Psicólogos sino exponer algunas ideas para el debate, que, tal vez, no tenga conclusión consensuada pues todo lo que se diga con respecto a los efectos de estos decretos contará con posiciones enfrentadas. No obstante, es necesario aclarar que no se propone una posición de defensa ni de ataque al gobierno, sino de un análisis técnico alrededor de los efectos sobre el ejercicio de la psicología si los decretos continúan su curso con las modificaciones sugeridas al Congreso de la República por terceros, por el Ministro de la Protección Social y hasta por el Presidente de la Nación. Ofrecemos excusas si involuntariamente hemos omitido información y agradecemos los mejoramientos que se puedan hacer a este ensayo inicial.
Mientras que en el año 1.990 la cobertura en salud era del 19% de la población general, a febrero de 2010 se calcula que es el 90% de la población (Fuente: Ministerio de la Protección Social). Más de la mitad de los colombianos que están insertos en el sistema de salud (alrededor de 23.000.000) a febrero de 2010, lo están a través del régimen subsidiado en salud clasificado según el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN – www.sisben.gov.co), sin embargo, no tenían los mismo derechos que los que estaban en Régimen Contributivo (alrededor de 17.000.000 de personas (Fuente: Fedesarrollo, en el marco del debate sobre los decretos de salud dictados al amparo de la Emergencia Social llevado a cabo el 24 de febrero de 2010).
En una rápida mirada a los antecedentes, se puede observar que la Ley 100 propone un Plan Obligatorio de Salud que deja por fuera algunos procedimientos médicos, implementos o medicamentos. A través de mecanismos judiciales (siendo la demanda por tutela de los derechos fundamentales la más usada), los ciudadanos eventualmente pueden obtener dichos procedimientos médicos, implementos o medicamentos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (en adelante, POS). De acuerdo con lo establecido en el artículo 218 de la ley 100 de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996, el Gobierno Nacional creó el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud (FOSYGA – www.fosyga.gov.co). A este fondo se acude cuando las EPS son conminadas judicialmente a cubrir procedimientos médicos o medicamentos no incluidos en el POS.
La mayoría de los ciudadanos buscan la cura o soluciones paliativas de enfermedades agudas o crónicas a través de este procedimiento. Sin embargo, una minoría no menos importante, acude a estos procedimientos judiciales para obtener beneficios estéticos o no esenciales. La presión económica al Sistema General de la Seguridad Social en Salud ha venido creciendo de manera sustancial en los últimos años. Se calcula que mientras un colombiano promedio le cuesta al sistema 470 mil pesos al año, 280 mil personas han hecho uso de la tutela para hacer pedidos exóticos, los cuales le cuestan al sistema de salud, en promedio, diez veces más. Infortunadamente, los costos se incrementan cada año. Mientras en 2007 hubo 835.000 recobros efectivos, por un valor de 626.000 millones de pesos que las EPS del régimen contributivo solicitaron al FOSYGA por eventos no contemplados en el POS, en el 2009 hubo más de 2 millones de recobros, con un valor de 1,85 billones de pesos, lo que puede interpretarse como un incremento del 280% en el valor pagado (Fuente: Decreto 4975 de del 23 de diciembre de 2009). Lo que la mayoría de los colombianos no observa es la relación directa entre el pago que el FOSYGA hace de cualquier procedimiento (necesario, innecesario o suntuario) con la destinación de los recursos obtenidos a través de impuestos. Es decir, el dinero de todos es el que se está invirtiendo en lo necesario y, nos guste o no, en lo suntuario, estético e innecesario. No es extraño preguntarse hoy si un sistema diseñado de esta manera tan particular (con fallas administrativas protuberantes, corrupción, debilidad en la regulación y cubriendo lo importante y lo inverosímil a través de tutelas) pudiera seguir subsistiendo en un futuro reciente. No es fácil dilucidar el futuro del sistema de salud en Colombia si no se hubiera hecho nada para paliar esta situación, no obstante, algunos críticos piensan que los decretos intentan incrementar recaudos económicos pero son tímidos al corregir las fallas administrativas o derrotar en buena medida la corrupción existente.
La filosofía que subyace a los decretos en salud es poco cuestionable: ampliar la cobertura en salud a quienes hoy no la tienen; incrementar los recursos del sistema para hacerlo más viable; moderar las solicitudes de aquéllos ciudadanos que han aprovechado las deficiencias legales para obtener del sistema beneficios no esenciales (uniformes, procedimientos no aceptados en la ciencia médica o beneficios suntuarios que nada tienen que ver con la salud); controlar los cobros por encima del valor comercial que hacen los laboratorios al sistema de salud; favorecer los procedimientos en salud que cuenten con mayor nivel de evidencia científica en beneficio del usuario; mejorar algunos procedimientos administrativos en el sistema de salud; decrementar la corrupción; asegurar la atención en salud a los menos beneficiados a pesar de un déficit de recursos con un crecimiento del 129% con respecto al 2008; homologar los servicios que reciben los del régimen subsidiado en comparación con los del régimen contributivo; generar sostenibilidad del sistema a mediano plazo, entre otros.
Sin embargo, la redacción de algunos apartados en los decretos ha generado polémicas sustanciales de forma y de fondo sobre el impacto en diversos aspectos. Uno de ellos, bastante lejano de nuestro accionar en salud, pero polémico en su intención para el público general y aún más para los sectores de la economía implicados, es la necesidad de gravar la cerveza y sus productos relacionados, pero no gravar los licores de otros tipos. Este es uno de los ejemplos de los alcances de los debates para estos decretos.
Aquellos asuntos que han sido más polémicos han suscitado la protesta (evidentemente justificada) de asociaciones de pacientes, de médicos o de asociaciones científicas relacionadas, debido a la pérdida de autonomía para la toma de decisiones por parte del personal de la salud, so pena de multas cuando los procedimientos o medicamentos no están en el POS. También se vio como algo salido de toda proporción el artículo 15 del decreto 128 “Por medio del cual se regulan las prestaciones excepcionales en salud y se dictan otras disposiciones” que propone que la capacidad de pago del cotizante o subsidiado sea revisada para evaluar si puede costear su complementariedad en salud. El artículo 16 de ese mismo decreto propone la reglamentación de los esquemas de financiación para aquellos que no tengan los recursos disponibles y el uso de las cesantías para cubrir las atenciones no contempladas en el POS, violando así el principio fundamental con el que fueron creadas las cesantías: la protección del trabajador frente al desempleo o su utilización para estudiar o mejorar sus condiciones de vivienda. Son tan polémicos estos dos artículos que hasta el propio Presidente de la República los criticó y moderó a los estratos más altos, sugiriendo que fueran estos los únicos que pagaran los servicios complementarios en salud. Esto último se ve como algo natural por parte de la opinión pública, pues el recurso de tutelar los servicios complementarios en salud se puede hacer hoy en Colombia si alguien se gana 100 salarios mínimos igual que si se gana 1, lo cual genera inequidad y un alto costo al sistema de salud que, como vimos antes, es el dinero de todos.
No obstante lo polémico anteriormente descrito, la esencia de este decreto (y otros) es darle más orden al Sistema General de Seguridad Social en Salud, pues había altos índices de cobros desmesurados, innecesarios o inexistentes de medicamentos, implementos o procedimientos por parte de los proveedores, aprovechando la falta de claridad administrativa y legal de algunos procedimientos, entre otras cosas. Sin embargo, los errores descritos no son disculpables por mucho orden que se le quiera dar al Sistema, pues por encima de este debe estar la vida y la salud de los colombianos que cotizan o son subsidiados, por lo que no se entiende que se olvide el principio fundamental de la defensa de estos dos derechos, y se privilegie la defensa de la estabilidad del sistema. En este punto no todo vale ni se puede tomar cualquier decisión a cualquier precio, opinión que comparte la Procuraduría General de la Nación, la cual le pidió a la Corte Constitucional el día 2 de marzo de 2010, que declare inconstitucionales los decretos de la Emergencia Social y los de reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
LA INFLUENCIA DE LOS DECRETOS EN LA PSICOLOGÍA COLOMBIANA.
Es necesario reconocer que los decretos 4975, 126, 127, 129, 130, 132, 133, 134 y 135 no son aplicables directamente a la psicología ni a los servicios que se presta en el Sistema de Salud en Colombia.
No obstante, los decretos 128 y 131 sí tienen aplicación directa sobre la calidad y contenido de la atención en salud por parte de los psicólogos y merecen una mirada más cercana. El decreto 128, “Por medio del cual se regulan las prestaciones excepcionales en salud y se dictan otras disposiciones”, en su artículo 3: “Principios” numeral 2: “Pertinencia” propone: “Es la relevancia médica de una prestación excepcional en salud en la medida que su prescripción o formulación esté basada en la evidencia científica, las guías de práctica clínica o la doctrina médica, para una condición específica de salud”, por lo cual, la Psicología Clínica, de la Salud y las Neurociencias se incluyen en la posibilidad de ser aceptadas, en el caso de declararse excepcional el servicio a prestar, debido a que existen evidencias científicas y guías de práctica clínica que permitan la justificación en casos de excepcionalidad y existen los recursos publicados suficientemente debatidos con un volumen de evidencia importante que le permita a los psicólogos defender posiciones como las que se sugieren en este numeral. El artículo 5 del mismo decreto propone: “Alcance de las prestaciones excepcionales en salud: en ningún caso se podrán considerar como prestaciones excepcionales en salud aquellas que no corresponden a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. (…) Tampoco serán objeto de cobertura por parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud aquellas prestaciones que no cuenten con evidencia científica o que se encuentren en fase de experimentación, (…)”. En este punto, los psicólogos colombianos debemos generar las estrategias para iniciar la organización de la información sobre evidencia empírica a favor de los procedimientos en Psicología Clínica, de la Salud y las Neurociencias, tarea que se deriva naturalmente a las Divisiones homónimas del Colegio Colombiano de Psicólogos. Este es uno de los desafíos más importantes para el Colegio Colombiano de Psicólogos para los próximos años.
En el decreto 131, “Por medio del cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía profesional y se definen aspectos del aseguramiento del plan obligatorio de salud y se dictan otras disposiciones”, en el artículo 1 se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, al cual no podremos tener acceso en el corto plazo debido a las restricciones creadas para su inicio y continuación en los próximos 8 años, pero al cual se puede acudir para compartir, debatir, actualizar o sugerir procedimientos basados en criterios técnicos y científicos. Para esto, en su artículo 1 propone que “el Sistema Técnico Científico en Salud coordinará, articulará, generará y clasificará el conocimiento pertinente, con criterio técnico basado en evidencia científica, de tal forma que sus orientaciones sean un referente para los prestadores que participan en el servicio público de salud y para los diferentes organismos estatales que ejerzan la inspección, vigilancia y control científico, administrativo o judicial sobre ese servicio público, lo anterior sin perjuicio de las decisiones que con carácter vinculante puede adoptar el Organismo Técnico Científico para la Salud.”, además de las propuestas de los numerales del artículo 4, las cuales han sido descritas como las funciones del Organismo Técnico Científico para la Salud y que proponen un desafío a los psicólogos colombianos para integrarse aún más a un sistema que le permita a los usuarios del servicio y a las instituciones para las que trabaje el psicólogo, la garantía de la utilización de procedimientos que cumplen con criterios de calidad, generalizabilidad y estabilidad en el tiempo, con impacto probado en la salud mental de esta u otras poblaciones similares.
Por otra parte, lo mencionado en el artículo 11, “Estructura del Plan Obligatorio de Salud”, en su numeral 11.4, “Referentes basados en evidencia”, y que propone textualmente: “Para cumplir los principios de efectividad, integralidad y de sostenibilidad, la atención con actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos, e insumos o dispositivos, estará organizada alrededor de referentes en la forma de guías, estándares o normas técnicas basadas en evidencia que se podrán adoptar como parte del Plan Obligatorio de Salud para aquellas enfermedades o conjuntos problema-intervención o condiciones médicas y eventos de atención para las cuales la evidencia médica y los informes de evaluación de tecnología en salud permita establecer pautas efectivas de atención, teniendo en cuenta el perfil de morbimortalidad de la población, los procesos de priorización y de actualización previstos en el presente Decreto”, es otro de los desafíos que se proponen para formular entre el Colegio Colombiano de Psicólogos y el Ministerio de la Protección Social y que, muy seguramente, será el paso natural para este año y los subsiguientes, contando con los procedimientos que para actualización se proponen en el artículo 13, “Mecanismos de Actualización” y que reza en su encabezado: “Para cualquier actualización o modificación del Plan Obligatorio de Salud será necesario que sus contenidos, estructura y codificación respondan a las condiciones de salud de la población y sus necesidades de servicios de salud (…)”.
En este momento, el estado de la psicología clínica, de la salud y de las neurociencias en Colombia, nos impele a repensar las estrategias para evitar la generación de exclusiones en procedimientos psicológicos pues como reza el artículo 14, “Criterios de Exclusión del Plan Obligatorio de Salud: La Comisión de Regulación en Salud - CRES, en la definición de las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, tendrá en cuenta los siguientes criterios que deberán aplicarse a cualquier actividad, intervención, procedimiento, medicamento o insumos:
14.1. Que sean considerados como experimentales o sin suficiente evidencia científica sobre sus beneficios en salud, ni sobre su seguridad clínica.
14.2. Que no representen ganancia en salud, para la población de acuerdo a la inversión de recursos que requieren”, los cuales podrían eventualmente adjudicarse falsamente a los campos de aplicación mencionados sin que existan documentos oficiales que puedan ser aportados por los psicólogos que trabajan para el Sistema General de la Seguridad Social en Salud y que puedan provocar un menor número de citas psicológicas o la negación de estas. Este es otro de los desafíos para el trabajo en conjunto entre el Colegio Colombiano de Psicólogos, las comunidades científicas y el Ministerio de la Protección Social.
Por tal motivo la División Clínica propone la creación de las Divisiones Seccionales de Psicología Clínica en las principales ciudades del país, con un mecanismo de convocatoria abierta y meritocracia en su selección, y la instalación de un grupo de discusión en estos temas derivado de estas Divisiones Seccionales, que represente a COLPSIC en el Observatorio de Salud Mental del Ministerio de la Protección Social para contar con información en doble vía que permita el mejoramiento de la atención a los usuarios y una mayor participación de COLPSIC en las políticas públicas en Salud Mental. A este grupo de discusión estarían invitados honrosamente la División de Psicología de la Salud y la de Neurociencias preferentemente y, eventualmente, aquellas Divisiones que sean pertinentes dependiendo de los tema a discutir con diferentes entidades. Así, podrán darse respuestas a muchas inquietudes de todas las partes y se podrá generar más orden y acceso a información técnico científica para los psicólogos colombianos.
Agradezco su paciencia en la lectura de este largo ensayo y espero las recomendaciones que mejoren su calidad e impacto.
Bogotá, marzo 3 de 2010.
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